PROCEDIMENTOS PARA DOR EM SÃO PAULO
A dor de causa ortopédica está entre as mais comuns e busca-se métodos de tratamento quando medicações usadas em etapa inicial não surtem efeito.
A primeira fase de um tratamento para bursite do ombro, por exemplo, não é com infiltrações ou outros procedimentos. Inicialmente, prescrevemos fisioterapia, medicações via oral e, às vezes, antinflamatórios injetáveis em glúteo.
Alguns pacientes têm sua dor cronificada, quando persiste por algumas semanas. Para esses que não respondem bem ao tratamento inicial,outras condutas podem ser oferecidas para amenizar a dor:
INFILTRAÇÕES
O termo infiltração é para injeção de alguma substância no local afetado. Várias doenças podem ser tratadas com esse procedimento. Muitas vezes, uma aplicação já traz alívio por meses ou anos. Outras vezes, infelizmente, a resposta é parcial e/ou a duração da efetividade é curta.
Quais doenças podem ser tratadas com infiltração?
A bursite é uma condição clínica inflamatória que costuma ser bem dolorosa. Outra situação que costuma ser bem limitante é a artrose, que seria o desgaste da cartilagem articular. Tanto a bursite quanto a articulação danificada pela artrose podem ser infiltradas.
Qual substância é aplicada em uma infiltração?
As principais substâncias aplicadas na infiltração são o corticóide e o ácido hialurônico (viscossuplementação). Vai depender da doença que está sendo tratada e do grau de acometimento da articulação. A viscossuplementação tem uma expectativa de melhora dos sintomas de 6 a 12 meses. O corticóide, por ser antiinflamatório, visa reduzir as inflamações das áreas em que é aplicado.
É importante que haja um planejamento terapêutico, pois outras medidas são pensadas para se tratar a doença de base. A fisioterapia e as medidas de reforço muscular são importantes após a melhora da dor do paciente com a infiltração, pois as inflamações na maioria das vezes são motivos de dor, porém têm uma causa para o seu surgimento que devem ser tratadas. .
É possível fazer a infiltração no consultório?
Na maioria das vezes a infiltração é realizada no consultório médico. Feito com anestesia local, tem uma duração de 15 minutos. Apesar de sair do consultório sem precisar imobilizações após a infiltração, é recomendado ao paciente que não faça esforços no dia ou por alguns dias após o procedimento. A taxa de complicações é baixa quando realizada por alguém capacitado, porém não se pode dizer que é isento de risco. Dor no local da aplicação e alergia a algum componente estão entre as que podem ocorrer.
BLOQUEIOS DE PONTOS GATILHO
Esse procedimento é reservado para as dores musculares localizadas. Os trigger points são pontos de dor, que em algumas vezes percebe-se nódulos musculares pela contratura da musculatura local. Está associado a algumas condições clínicas como a fibromialgia, mas há ocasiões que aparecem independente de trauma, esforço ou procedimentos.
Esse bloqueio de pontos de gatilho é feito com anestésico local, diminuindo a contratura da área e modulando a transmissão de dor para que se tenha alívio dos sintomas.
O procedimento é feito no consultório em 10 a 15 minutos, sendo indicado repetir semanalmente (total de 3), mas alguns pacientes já melhoram com 1 sessão apenas. É importante avaliar uma causa para o surgimento ou persistência dos pontos de gatilho. .
TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE
A terapia por ondas de choque não é o “choquinho” da fisioterapia. São ondas mecânicas geradas por um aparelho que são destinadas ao tecido onde estão sendo aplicadas.
É um tratamento antigo e vem ganhando popularidade. O aparelho gera vibrações, tendo a finalidade de melhora da circulação tecidual, interferência no processo de persistência da dor e aumento da produção de colágeno. Isso, em conjunto, proporciona um amplo uso, como na fascite plantar (esporão do calcâneo), tendinopatias, bursite trocantérica, epicondilite lateral e medial.
As ondas de choque têm a mesma ação da litotripsia, que seria o procedimento para quebrar cálculo renal. Na ortopedia, de forma semelhante, as ondas de choque servem como tratamento para calcificação no ombro (tendinite calcária), sendo uma das principais indicações. Feito em consultório, não necessita anestesia e não existem aplicações de substâncias.
BLOQUEIOS DE NERVO
Esse procedimento tem por objetivo diminuir a frequência do impulso doloroso em uma região. O bloqueio de nervo é a aplicação de anestésico e outras substâncias ao redor dos nervos que fazem a sensibilidade de uma articulação.
Feito em consultório, com anestesia local, é utilizada a ultrassonografia para identificar a área do nervo e aí sim fazer a aplicação. Utilizado no controle de dor crônica como o que acontece nas artrose (quadril, joelho, ombro), também pode ser realizado para controle de dor aguda em capsulite adesiva (ombro congelado) e algumas fraturas ou tendinite calcária.
DENERVAÇÃO/ RIZOTOMIA POR CRIOANALGESIA OU RADIOFREQUÊNCIA
A denervação é o procedimento que tem por objetivo impedir a transmissão de um impulso nervoso. Isso propicia a melhora da dor, com expectativa de até 70% por um período de até 2 anos.
Enquanto a radiofrequência faz a denervação por calor, a crioanalgesia e a crioablação fazem a denervação por refrigeração tecidual. A rizotomia é a denervação feita na coluna, podendo ser por radiofrequência ou crioablação. Várias situações podem ser tratadas com esses procedimentos, como artrose de joelhos, ombro, coluna e da articulação sacroilíaca.
Frequentemente se faz no centro cirúrgico (como em casos que envolvem coluna), mas pode ser feito em consultório para algumas situações clínicas, com anestesia local, com duração do procedimento de aproximadamente 1 hora.
RADIOFREQUÊNCIA TRANSCUTÂNEA
O efeito que se busca é alívio do sintoma doloroso pela modulação da transmissão do impulso nervoso que conduz a dor. Esse tipo de procedimento não requer anestesia, sendo feito no consultório.
São posicionados eletrodos na área dolorosa e um aparelho dá início ao tratamento com a radiofrequência. Não é o mesmo aparelho do TENS (choquinho) usado na fisioterapia, apesar da semelhança no posicionamento de eletrodos. A radiofrequência transcutânea não necessita anestesia e é feita em poucos minutos. .
MESOTERAPIA
Muitos conhecem a mesoterapia como um procedimento estético, mas é uma das alternativas para controle da dor. É uma técnica médica em que se aplicam substâncias, inclusive anestésico, em tecido intradérmico. O objetivo é a dessensibilização da região acometida pela dor e, consequentemente, melhora dos sintomas.
É necessária mais de uma aplicação para que haja uma melhor resposta ao tratamento. É indicada para controle de dores nas bursites, tendinites, artroses, dores miofasciais, dores em cicatrizes ou por distrofia simpático-reflexa (dor complexa regional). Feito em consultório com uma duração aproximada de 30 minutos por sessão.
VISCOSSUPLEMENTAÇÃO
A viscossuplementação ganha cada vez mais espaço nos consultórios de ortopedia. É um tipo de infiltração em que é utilizado o ácido hialurônico. Nossas articulações já produzem o ácido hialurônico, servindo para lubrificar e diminuir as pressões sobre as estruturas, favorecendo o movimento harmônico.
A principal doença para que seja feita a viscossuplementação é a artrose, que é o desgaste da cartilagem articular, causando dor e limitação de movimento. As articulações que mais se aplicam ácido hialurônico são as do joelho e quadril.
Aplicado em consultório com anestesia local, faz-se de 1 a 3 aplicações (espaçadas de 1 semana quando se programam 3 aplicações), tendo duração estimada da eficácia de 6 meses a 1 ano. A viscossuplementação do quadril também pode ser feita em consultório, já que o uso do aparelho de ultrassom tem facilitado sua aplicação.
O ácido hialurônico favorece que haja redução da inflamação local e melhora a qualidade do líquido de lubrificação articular, diminuindo o atrito entre as estruturas já desgastadas, já que esse líquido tende a ficar “mais fino” com a presença da artrose.
O resultado depende muito do grau de acometimento articular, sendo a viscossuplementação indicada para graus leves a moderados de desgaste da articulação. Alguns pacientes têm melhora na primeira semana, porém outros só vão perceber alívio após 6 semanas da injeção. Outros, infelizmente, podem perceber pouco ou nenhum alívio. Outras medidas são importantes para que se tenha uma resposta mais perceptível, como fisioterapia, alongamentos, reforço muscular e controle do peso corporal. A aplicação tem baixo risco de complicações, sendo a mais frequente desconforto por algum grau de inflamação nos primeiros dias.
Complicações como infecções, hematomas e reação alérgica são eventos infrequentes. Recomenda-se evitar atividades físicas que requeiram a articulação em que foi feita a viscossuplementação nos primeiros dias, já que como mencionado, pode haver dor e inflamação após a aplicação que duram alguns dias.
PONTOS IMPORTANTES NOS PROCEDIMENTOS DE DOR
Alguns pontos são importantes no tratamento da dor, pois muitas vezes ela está cronificada.
É fundamental a avaliação ortopédica inicial para que se busque as suas possíveis origens. Alguns dados clínicos importantes são muitas vezes identificados com as consultas subsequentes, havendo dificuldade em precisar a localização da dor ou as suas causas em um primeiro momento.
Também é possível dores com mais de uma causa em um mesmo lugar, como por exemplo, um paciente ter dor no ombro por origem miofascial, hérnia de disco na coluna cervical e ainda distúrbios do próprio ombro.
Os tratamentos costumam ser multidisciplinares, sendo a fisioterapia importante em todas as fases e muitas vezes é necessário planejar procedimentos simultâneos no combate à dor. Apesar de muitos pacientes estarem há meses com sintomas dolorosos e desejarem um tratamento específico resolutivo, isso nem sempre é possível na dor crônica, tendo como objetivo o controle de sintomas, ainda que não se tenha resposta completa e definitiva.
DR VAGNER MESSIAS
- Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
- Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo
- Membro da Sociedade Latinoamericana de Ombro e Cotovelo
- Membro da Sociedade Médica Brasileira de Terapia por Ondas de Choque
- Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Regeneração Tecidual
- Membro da Sociedade Brasileira de Médicos Intervencionistas em Dor